Inschrijven

Met onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij Ortho Assumburg.

Op dit moment duurt het wat langer voordat u bij ons terecht kunt voor een eerste consult. Dit omdat we de kwaliteit hoog willen houden en de rust willen bewaren in de praktijk zodat er genoeg aandacht is voor iedere patiënt.

Binnen 2 weken ontvangt u van ons een MAIL met de eerste afspraak. Houd hierbij de SPAM-Box goed in de gaten.

Wij verzoeken u onderstaande gegevens zo compleet mogelijk in te vullen.
(de velden met een * zijn verplicht)

    Voornaam*

    Achternaam*

    Voorletters*

    Geslacht*

    Geboortedatum*

    Straat*

    Huisnummer*

    Postcode*

    Plaats*

    Contactpersoon naam*

    Contactpersoon telefoonnummer*

    Contactpersoon mobiele nummer (bij 1 tel.nr. bovenste invullen)

    E-mail*

    Tandarts*

    Zorgverzekeraar*

    Relatienummer*

    BSN nummer*

    Wordt je momenteel orthodontisch behandeld?*

    Opmerkingen: