Inschrijven

Met onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij Ortho Assumburg.

Op dit moment duurt het wat langer voordat u bij ons terecht kunt voor een eerste consult. Dit omdat we de kwaliteit hoog willen houden en de rust willen bewaren in de praktijk zodat er genoeg aandacht is voor iedere patiënt.

Wij verzoeken u onderstaande gegevens zo compleet mogelijk in te vullen. Binnen enkele dagen nemen wij contact met u op om de aanmelding te bevestigen.
(de velden met een * zijn verplicht)